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◆商品番号・商品名・個数など：　 　
１．（番号　　　　　　　　　　　　　　　）
（商品名　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　
（　　　　　　個）

２．（番号　　　　　　　　　　　　　　　）
（商品名　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　
（　　　　　　個）

◆品数（合計）：　（　　　　　　　　　　　　個）

◆お客様のお名前／ ふりがな：
（　　　　　　　　　／　　　　　　　 　　　）

◆お客様のメールアドレス：
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

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（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

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（特になし　/　　　月　　日）
（特になし　/　午前中 / 12時〜14時 / 14時〜16時 / 16時〜18時 / 18時〜20時 / 20時〜21時）
　
◆その他（ご意見、ご質問、商品のリクエスト等なんでもどうぞ！）

◆今後、新商品のお知らせ等のメールをお送りしてもよろしいですか？
　はい　／　いいえ 　　
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